妊娠合并支气管哮喘

什么是支气管哮喘

哮喘（asthma）是由外源性因素，刺激体内肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种细胞和炎性细胞因子，诱发机体产生的一种慢性非特异性气道炎症。表现为不同程度的气道梗阻、支气管高反应性和气道水肿。为呼吸系统常见病。一般人群中发生率为4%，妊娠期哮喘的发生率为1%—4%。哮喘是妊娠期最常见的呼吸系统合并症。

哮喘与妊娠的关系

1、妊娠对哮喘的影响：哮喘妇女在妊娠期，约1/3哮喘症状改善；1/3病情恶化；1/3病情无明显变化。妊娠对哮喘的影响主要是由于机械性的影响和与哮喘有关的激素变化的作用。在妊娠晚期，随着膈肌位置的升高，导致残气量、呼气储备量和功能残气量有不同程度的下降，同时，通气量和氧耗量增加，支气管运动张力下降及气道阻力下降、血循环中的皮质醇水平增加。血浆组织胺水平下降等，均可减少哮喘发作频率及减轻其发作的程度。相反，黄体酮水平的增加、皮质激素水平的增加均可竞争糖皮质激素受体，呼吸道病毒感染的增加、细菌性鼻窦炎、PGF2α水平、胃食管反向压力增加及过度换气又可使哮喘加重。 

2、哮喘对妊娠的影响：虽然妊娠造成肺功能下降，但是健康孕妇能在孕期很好地耐受这种生理变化。但对哮喘患者而言，即时是轻度哮喘也会对母儿构成威胁。一般若对妊娠期哮喘发作进行积极治疗，病情得到有效控制，则母儿预后好，否则重度哮喘可影响妊娠结局。

支气管哮喘的病因

哮喘的病因复杂，一般以遗传和环境因素为主。 

　　1、遗传因素：哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度约在70%—80%。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。 

　　2、环境因素：包括特异性变应原或食物，感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高。某些药物，如阿司匹林类等、大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘。

妊娠合并支气管哮喘的诊断

根据哮喘发作的病史、体检、化验检查可作出诊断。 

诊断标准： 

　　1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触应变原、病毒感染、运动或某些刺激有关。 

　　2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。 

　　3、上述症状治疗可以缓解或自行缓解。 

　　4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道，喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞、心衰等情况。 

　　5、对症状不典型者（如无明显喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性： 

　　     ① 基础FEV1（或PEF）15%； 

　　     ② PEF变异率（用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测一次）>20%； 

　　     ③ 支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。

支气管哮喘的临床表现

症状：哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊。发作明显时有呼吸困难、咳嗽及喘鸣。有支气管痉挛致气道梗阻，病人常有胸部发紧、喘鸣，可发生严重缺氧，亦可发生气胸，纵隔气肿，急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭、死亡。

体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到两肺弥漫性哮鸣音。胸部有过度充气的表现，即胸腔前后径增大，横隔下降，哮鸣音与病情严重程度不成正比，病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。 

辅助检查：

　　1、肺功能检查：定期监测呼气流量峰值（peak expiratory flow ，PEF），作为最初的指标。1分钟用力呼气量（FEV1）是评价气流阻塞严重性单一的最佳测定指标。FEV1/VC（肺活量）是气流阻塞早期而又敏感的指标。因PEF判断气流阻塞简单，重复性好，且与FEV1相关性好，因此，妊娠期可行PEF动态监测，应测得个体PEF最佳值及24小时变异率，治疗后所测PEF低于应达值的80%,24小时变化率>15%均表明还需要积极地治疗。FEV1<20%表明病情十分严重。 

　　2、动脉血气监测：严重哮喘时需要监测血气变化，哮喘初期，PCO2稍低于正常，PH轻度偏碱，当缺氧加重时，可产生呼吸性碱中毒，引起呼吸衰竭。PCO2正常或升高，表明严重梗阻，为不良征象。当严重换气不足，PCO2达40mmHg时，需考虑机械换气，若PCO2达到50mmHg时，必须行气管插管机械通气。

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

轻度发作：表现步行、上楼时气短，可平卧，说话连续成句，可有焦虑，但安静，无出汗，呼吸频率轻度增加，脉率＜100次/min。

中度发作：稍事活动即气短，喜坐位，说话单词，时有焦虑或烦燥，出汗，呼吸频率增加，脉率100～120次/min。

重度发作：休息时即气短，端坐呼吸，说话单字，常有焦虑、烦躁，大汗淋漓，呼吸频率常＞30次/min，脉率＞120次/min。

危重发作：休息时即气短，端坐呼吸，不能讲话，嗜睡或意识模糊，大汗淋漓，呼吸频率常＞30次/min，脉率＞120次/min。

支气管哮喘急性发作期的处理方法

一、轻度发作的处理：

p 速效β2受体激动剂用量增加，吸入快速ß2激动剂，1小时内应用可达 3 次。反应好者，患者通常可在家或社区治疗；如部分缓解；紧急（当天）到医院就诊。

 

二、中度发作的处理：

在轻度发作的基础上加用口服激素； 加用吸入抗胆碱药；继续使用ß2激动剂；无明显缓解急诊留观或住院 。    

三、重度发作的处理

p 吸入足量的速效β2受体激动剂是非常必要的（第一小时每20分钟2－4喷；然后每1－2小时6－10喷 )

p 及早应用口服糖皮质激素（24小时内给予0.5－1mg /kg泼尼松龙或同等量其他糖皮质激素）有助于逆转炎症并加速康复，吸氧（使血氧饱和度达到95％） ，联合使用β2受体激动剂与抗胆碱药，重度和危重度哮喘发作的处理须急诊抢救并住院治疗

四、哮喘急性发作的急诊或住院处理方案

初始治疗

• 吸入快速起效ß2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次

•  吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）

• 有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素﹑严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。

• 联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）

重度发作

（表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素）

• 吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）

• 吸氧，使Sat O2%>90%(儿童>95%)

• 全身性皮质激素

• 联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）

考虑使用次选的平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸镁等）

哮喘急性发作的治疗流程

1．明确诊断，对病情严重程度进行客观评价

2．急性发作的治疗目标；快速缓解气道阻塞、纠正低氧血症 、防止并发症、建立哮喘长期管理方案预防急性发作

3．给予相应的程序化、规范化治疗

4．反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及时足量使用全身性激素、氧疗

5．抗生素仅用于有呼吸道感染征象或危及生命发作的患者