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妊娠合并高血压

2016-02-16 07:44:00
合并,高血压

妊娠合并高血压的产科处理

  (1)加强对母儿的监护,注意血压变化,每天至少测量血压2次;注意体重变化,每周测体重1次。定期血、尿常规及肝、肾功能检查以及胎儿B超监护,B超生物物理评分,孕32周后做NST以及多普勒脐血流测定。 

  (2)终止妊娠的时间:轻度原发性高血压孕妇,妊娠可达足月;重度原发性高血压或合并中、重度妊高征者,孕37周时应考虑终止妊娠;严重高血压,或合并重度妊高征经治疗无好转,于孕32~34周时应考虑终止妊娠。 

  (3)终止妊娠的方法:①轻、中度原发性高血压患者,无其他合并症,妊娠足月,宫颈已成熟者可经阴道分娩;需引产终止妊娠者可人工破膜,静脉滴注缩宫素,经阴道分娩;在分娩过程中,应加强监护,如血压明显升高或有胎儿窘迫,应放松剖宫产指征。②严重原发性高血压患者,有明显动脉硬化或肾功能减退者,不宜经阴道分娩,以选择性剖宫产较为安全。 

  (4)产后仍应加强监护,注意产妇反应以及血压变化。为保证产妇休息与睡眠,高血压病情较重者产后不宜哺乳。

 

妊娠合并高血压的治疗方案

1.一般治疗

  ①劳逸结合,保持足够而良好的睡眠,晚上睡眠10~12h,中午休息1~2h,避免和消除紧张情绪,适当使用少量安定剂(如地西泮2.5mg,口服)。避免过度的脑力和体力负荷。对中、重度高血压患者或已有靶器官损害表现高血压患者,应避免竞技性运动。②减少钠盐摄入(氯化钠限制在1.5~3.0g/d)、饮食中维持足够的钾、钙和镁摄入。③控制体重,肥胖的轻度高血压患者通过减轻体重往往已能使血压降至正常,对肥胖的中、重度高血压患者,可同时行减轻体重和降压药物治疗。④控制动脉硬化的其他危险因素,如吸烟、血脂增高等。 

2.降压药物治疗

  目前WHO/ISH推荐的抗高血压药有6种,即利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATⅡRA)和α受体阻断剂。

然而对于妊娠合并原发性高血压的女性,由于其本身的特殊性,要考虑孕妇及胎儿的安全,有些降压药物在孕期是禁忌的。利尿剂可进一步减少血容量,使胎儿缺氧加重;血管紧张素转换酶抑制剂可能引起胎儿发育迟缓,羊水过少或新生儿肾功能衰竭,亦可能引起胎儿畸形;血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也有类似于血管紧张素转换酶抑制剂副作用;长期使用β受体阻滞剂,有引起胎儿生长迟缓的可能;钙拮抗剂应用于妊娠期尚有争议。妊娠期使用安全的有以下药物。 

    (1)肼屈嗪(肼苯哒嗪) 

  (2)甲基多巴 

  (3)硝苯地平 

  (4)拉贝洛尔

3.急进性高血压和缓进性重度高血压的治疗

  两者的治疗措施相仿,如出现肾功能衰竭,则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定等为佳,且不宜使血压下降太多,以免肾血流量减少而加重肾功能衰竭。 

4.高血压危象的治疗

  (1)迅速降压:尽快使血压降至足以阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害,在应用速效降压药的过程中,要仔细观察血压下降的速度和幅度,防止血压下降超过脑循环自动调节限度。一般来说,根据治疗前血压水平使收缩压下降50~80mmHg,舒张压下降30~50mmHg为宜。若血压下降达基线水平的40%,可出现脑血流低灌注的症状,并不要求把血压降至正常水平。血压控制后,需口服降压药物或继续注射降压药物以维持疗效。 

  可选用下列药物 

  ①硝普钠 

  ②拉贝洛尔 

  ③酚妥拉明 

  ④硝酸甘油 

  ⑤人工冬眠:氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶100mg,加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注,亦可使用其一半剂量。

    ⑥对血压显著增高,但症状不严重者,可口服硝苯地平10mg。 

  (2)制止抽搐:可用地西泮10~20mg静脉注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌内注射或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射,常用量为17.5~20g/24h。 

  (3)降低颅内压:存在颅内高压时予20%甘露醇或25%山梨醇溶液静脉快速滴注。半小时内滴完。 

  (4)其他并发症的治疗: 

  ①急性脑血管病:急性脑血管病患者除积极抗脑水肿、降低颅内压、防止并发症的发生等治疗外,调整血压亦是重要的治疗措施,血压过低或过高均能加重脑损害。降压药物可选用乌拉地尔、拉贝洛尔等。 

  ②急性左心衰竭:治疗关键是尽快降低心脏前、后负荷,降低血压,同时给予强心、镇静、给氧等治疗。降压可使用硝酸甘油、硝普钠,也可使用钙拮抗剂。 

  ③肾功能不全:高血压可导致肾动脉硬化,加重肾功能的损害,故合理降压非常重要。理想的降压药物应在降低血压的同时,保持肾血流量、肾小球滤过率,同时降低肾血管阻力。可选用钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂。 

  ④主动脉夹层分离:控制血压、降低心肌收缩力、解除疼痛是治疗主动脉夹层分离的关键,应采取积极的降压治疗,诊断确定后宜施行外科手术治疗。

妊娠与原发性高血压相互关系

  (1)妊娠对高血压的影响:妊娠对高血压一般无影响,因为原发性高血压合并妊娠的妇女,大部分年龄较轻,病程不长,心、脑、肾病变并不十分明显。 

  (2)高血压对妊娠的影响:轻、中度原发性高血压在整个妊娠过程中对母体影响不大,但血压升高对胎儿不利,有些甚至危及母亲生命。 

          ①胎儿宫内发育迟缓、流产和死胎 

          ②胎盘早剥 

          ③妊高征 

          ④原发性高血压合并妊娠还增加脑血管意外、产后出血、肾功能衰竭等的危险性。

重度妊娠期高血压疾病的处理

  治疗原则:镇惊止抽、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。 

  1、病情监测:如果患者出现持续血压升高,加重或出现蛋白尿,必须入院治疗,并且要系统评估病情,包括:① 详细观察临床症状,尤其是有无头痛、视觉异常、上腹部疼痛及体重的迅速增加。② 每4小时测量血压一次。③ 每两天检查一次尿蛋白。④ 定期检查血浆肌酐、血细胞比容、血小板计数及肝酶。⑤ 定期超声检查评估胎儿大小、成熟度及羊水量。 

  2、镇惊止抽治疗:① 硫酸镁 硫酸镁相对于安定和苯妥英钠,其治疗效果更为明显,可降低孕妇再次抽搐发作的可能性。同时硫酸镁治疗组的孕产妇死亡率为2.6%—3.8%,明显低于用安定、苯妥英钠组的5.1%—5.2%。② 抗胆碱药物 由于重度妊娠期高血压疾病时,细胞内离子代谢失调,血管神经交接处的运动神经纤维呈兴奋状态,其冲动传导使乙酰胆碱释放增加,引起血管痉挛。因此,近年来采用抗胆碱药治疗子痫,以抑制乙酰胆碱的释放。东莨菪碱,654—2等比较常用,另外,其他药物有安定,苯妥英钠也可以使用。 

  3、降压治疗:长期血管痉挛、血压升高,对母儿均造成不同程度的危害,应予降压治疗。但降低血压过于积极,可使母体脏器血流量下降,同时降低胎盘灌注量,对胎儿不利。所以要掌握降血压治疗指针。常用药物有:肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴、酚妥拉明、哌唑嗪、硝酸甘油、硝普钠等。 

  4、扩容治疗:低血容量是重度妊娠期高血压疾病的主要病理生理变化之一。其低血容量的程度与全身小动脉痉挛的严重程度呈正比。目前不主张盲目扩容,而应严格掌握扩容治疗的指针。 

  5、镇静剂:对于妊娠期高血压疾病患者,除镇惊止抽、降压外,还需配合使用适当的镇静剂,则对病情控制可起到良好效果。临床常用的镇静剂又需根据病情轻重等而有所不同。常用药物有:安定、苯巴比妥、吗啡等。 

  6、利尿剂:使用利尿剂的指针为:① 全身性水肿;② 有潜在或存在肺水肿,急性心力衰竭。常用药物为:速尿、甘露醇等。 

  7、糖皮质激素治疗:重度先兆子痫孕妇,在孕满34周前终止妊娠时,应用糖皮质激素可促进胎儿肺成熟,减少新生儿呼吸窘迫的发生,提高新生儿存活率。 

  8、适时终止妊娠:妊娠期高血压疾病重症患者,经治疗后病情无缓解,适时终止妊娠是一项重要的治疗措施。 

  9、期待治疗:由于严重先兆子痫会造成母儿病情进行性恶化,导致死亡率增加。在重度先兆子痫患者中,如果母儿病情稳定,是否需要立即终止妊娠存在争议。有人主张终止妊娠,但更多学者建议延长孕周,提倡保守或称“期待”治疗,直到胎儿肺成熟或者到34周以后再终止妊娠,从而减少围生儿及新生儿的死亡率。

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